Osteomyelitis und Osteitis

Bei einer chronischen Osteomyelitis und Osteitis, der Entzündung eines Knochens, ist häufig eine mangelnde Blutversorgung des Knochens zu verzeichnen. Die Mikrozirkulation ist gestört. Es sind, z.B. durch Operationen oder Verletzungen an diesem Knochen, häufig einfach nicht genügend Blutgefäße vorhanden. Die Effekte sind: Zu wenig Sauerstoff im Knochengewebe, mangelnde Nährstoffversorgung und mangelnde Keimabtötung durch die körpereigene Immunabwehr.
Selbst eine Antibiotikatherapie oder Steroide erreichen oftmals nicht mehr den Wirkort an der Entzündung und scheitert.

Knochenmarködemsyndrom (KMÖS, M. Ahlbäck u.a., aseptische Knochennekrosen)

Schmerzende Bewegungen in Fuß, Knie, Hüfte oder Schulter belasten sowohl im Privat- als auch Berufsleben. Sie verursachen Jahr für Jahr in Deutschland Krankenstände bis hin zur Arbeitsunfähigkeit bei tausenden Menschen. Oft stehen am Ende des Leidenswegs Operationen und Gelenkersatz. Dabei ließe sich dies häufig durch eine frühzeitige und umfassende Behandlung der Flüssigkeitsansammlung im Knochenmark (Ödem) und des beginnenden Absterbens von Knochensubstanz vermeiden.

Die Ursache für diese Erkrankungen, die als aseptische Knochennekrosen oder am Kniegelenk als Morbus Ahlbäck bezeichnet werden, ist meist unbekannt. Unklare, oft nur leichte Gelenkschmerzen führen dazu, dass nicht entzündungsbedingte Knochenveränderungen im Frühstadium zunächst unerkannt bleiben. Häufig wird erst bei der Kernspin- (MRT) -Untersuchung zunächst ein Knochenmarködem-Syndrom (KMÖS) festgestellt, eine vermehrte Wasseransammlung im Knochen. Neben den üblichen „konservativen“ Therapieansätzen wie Ruhigstellung, Entlastung der Gelenke, physikalische und medikamentöse Therapien kann dann der zusätzliche Einsatz der hyperbaren Sauerstofftherapie, kurz HBO, entscheidende Vorteile bringen, wenn es zu keiner ausreichenden Linderung der Beschwerden kommt.
Je weniger die Knochennekrose oder das KMÖS fortgeschritten ist, umso besser stehen die Chancen selbst für völlige Heilung des erkrankten Gelenkes. Wird nicht frühzeitig therapiert, kommt es zu irreparablen Schäden: Dem betroffenen Gelenk droht Arthrose bis zur völligen Zerstörung der Gelenkkontur und letztlich dem kompletten Gelenk der Ersatz durch Endoprothesen.

Es existieren zahlreiche weitere Möglichkeiten für Knochenentzündungen, an vielen näher bezeichneten Knochen haben sich Eigennamen für die Syndrome entwickelt. Am Os naviculare des Fußes heißt sie z.B. Müller-Weiss-Syndrom, eine schmerzhafte Entzündung des Mittelfußes, unter der z. B. der Tennisspieler Rafael Nadal leidet.

Die Therapie ist auch indiziert bei anderen Formen der aseptischen Knochennekrose wie die des Sesambeines am Metatarsale I – (Morbus Renander). Diese Erkrankung betrifft vorwiegend jüngere Frauen. Differenzialdiagnostisch sind häufig eine unspezifische oder spezifische Sesamoiditis, eine Osteomyelitis, eine Fraktur, eine Osteochondritis oder eine Hyperurikämie in Erwägung zu ziehen. (Englisch: “Avascular necrosis (AVN) of the hallucal sesamoid”)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832407/

Therapieablauf

Sind vorhergehende Therapien erfolglos, sollte eine HBO-Therapie in Betracht gezogen werden.
Durch die HBO und den damit verbundenen Sauerstoffanstieg wird eine Neubildung der Blutgefäße und insbesondere eine Aktivierung der Knochenzellen erreicht, die den oben genannten Mechanismen dauerhaft entgegenwirken. Das betroffene Knochengewebe bekommt so die Chance, sich wieder zu regenerieren.

Für die Behandlung von Osteomyelitis, Osteitis und anderen Knochenerkrankungen mit hyperbarem Sauerstoff sind etwa 15 bis 60 Sitzungen erforderlich. Die Anzahl der Sitzungen richtet sich nach betroffenen Knochen und dem Therapieergebnis.

Zu beachten ist, dass die hyperbare Sauerstofftherapie begleitend und ambulant durchgeführt wird. Eine ggf. tägliche Wundpflege, eventuelle Verbandswechsel, eine zusätzliche Gabe von Antibiotika oder notwendige chirurgische Interventionen zur Entfernung von abgestorbenem Gewebe, sind möglich und nach Rücksprache mit dem überweisenden Arzt zu koordinieren.

Studien

Camporessi 2010 über aseptische Femurkopfnekrosen (femoral head necrosis (FHN)) konnte in einer doppelt verblindeten RCT feststellen, dass eine signifikante Schmerzverbesserung für HBO nach 20 Behandlungen besteht. Der Bewegungsumfang verbesserte sich signifikant während HBO für alle Parameter zwischen 20 und 30 Behandlungen. Alle Patienten blieben 7 Jahre später im Wesentlichen schmerzfrei: keine Hüftendoprothetik. Eine wesentliche radiologische Heilung der Osteonekrose wurde in 7 von 9 Hüften beobachtet. Die hyperbare Sauerstofftherapie scheint bei Patienten mit Ficat II FHN eine praktikable Behandlungsform zu sein. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20637561

aseptischen (nicht durch eine Infektion verursachten) englisch avascular osteonecrosis (AVN)
aseptischen Knochennekrose (alternative Bezeichnung aseptische Osteonekrose; Abkürzung: AON, AKN; englisch aseptic osteonecrosis oder aseptic bone necrosis).

Transitorisches Knochenmarködem – Transiente Osteoporose

Gesteigerte Wasseransammlung im Knochen, die sich durch eine Signalanhebung in den wassersensitiven Sequenzen (T2) der Kernspintomographie (MRT) zeigt und mit einer Ödembildung im Knochen einhergeht.

Osteomyelitis der Kieferknochen

Wichtigste Formen mit bakterieller Ursache sind die akute und sekundär chronische Osteomyelitis (odontogene Infektion, pulpale und parodontale Infektion, infizierte Extraktionswunden) mit Austritt von Eiter, Fistel- und Sequesterbildung. Entsprechend findet sich ein ähnliches Erregerspektrum wie bei der odontogenen Infektion, mit einem hohen Anteil an polymikrobiellen Infektionen. Oft werden aber auch Actinomyceten nachgewiesen. Insbesondere bei längerer Antibiotika-Vortherapie sind auch Besiedelungen bzw. Infektionen mit multiresistenten grampositiven Erregern beschrieben.

Akute und sekundär chronische Osteomyelitiden werden sowohl chirurgisch als auch antibiotisch therapiert. Davon zu unterscheiden ist die seltenere primär chronische Osteomyelitis als nicht pustulierende und chronische Inflammation unklarer Ätiologie, wobei bei dieser Form der Osteomyelitis neben der chirurgischen Therapie Antibiotika, die hyperbare Sauerstofftherapie, nichtsteroidale Antiphlogistika und Glukokortikoide zum Einsatz kommen.

Sonderformen der Osteomyelitis, wie die infizierte Osteoradionekrose oder durch Medikamente wie Bisphosphonate, Kortikosteroide und antineoplastische Substanzen induzierte Osteomyelitiden, haben wegen ihrer Häufigkeit und Genese eine besondere Bedeutung. Die Erkrankungen werden zwar nicht primär durch Bakterien verursacht, die bakterielle Superinfektion erfordert jedoch fast immer eine möglichst gezielte, adjuvante Therapie. Wegen der Schwere des Krankheitsbildes erfolgt die initiale Antibiotikatherapie meist intravenös. Das Erregerspektrum weist ebenfalls Ähnlichkeit mit dem der odontogenen Infektionen auf.

Das Prinzip der Osteomyelitis-Therapie besteht aus einer Eradikation des Fokus, einer Abtragung des infizierten und nekrotischen Knochens sowie einer empirischen, im Optimum erregerspezifischen Antibiotikatherapie. Wegen des langwierigen Verlaufs ist meist eine parenterale Therapie erforderlich. Insbesondere bei der chronischen Form sind seit vielen Jahren Gentamicin enthaltende PMMA Ketten erfolgreich im Einsatz. Die adjuvante antimikrobielle Therapie sollte neben den häufig isolierten Staphylokokken das anaerobe Erregerspektrum berücksichtigen (hierzu ist die HBO besonders geeignet). Empfohlen werden Clindamycin oder Penicillin, nach Vorbehandlung finden sich allerdings häufiger Erreger mit Penicillin-Resistenz. Wegen des möglicherweise langen und kritischen Verlaufs sollte grundsätzlich eine Erregerdiagnostik angestrebt werden. Einige Autoren empfehlen, dass die Antibiotika-Gabe generell noch 4 bis 6 Wochen nach der Operation oral weitergeführt werden sollte.

Medikamentenassoziierte Kiefernekrose (Engl. medication-related osteonecrosis of the jaw – MRONJ)

Fast 2 Millionen an Osteoporose erkrankte Patienten in Deutschland nehmen antiresorptive Medikamente wie Bisphosphonate (BP) ein. Auch Patienten mit multiplem Myelom (MM) und ossär metastasierenden malignen Grunderkrankungen (z.B. Brustkrebs) werden mit antiresorptiven Medikamenten therapiert, wie Denosumab (Anti-RANKL), Bevacizumab(Antikörper Anti-Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)), Sunitinib oder Everolimus, Sirolimus, Temsirolimusein.

Speziell am Unterkiefer, manchmal auch am Oberkiefer und anderen Gesichtsknochennach, häufiger auch nach  Zahnchirurgischen Eingriffen kann es durch antiresorptive Medikamente zu unerwünschten Knochendefekten kommen.  Klinisch imponiert bei der MRONJ ein freiliegender Knochen in der Mundhöhle über einen Zeitraum von mehr als 8 Wochen. Durch Fortschreiten der Erkrankung kann es zum Verlust von Zähnen und zur Nekrose von ganzen Kieferknochenabschnitten, einschließlich pathologischer Unterkieferfrakturen inklusive Verlust des Unterkiefers, kommen.

Anders als bei der OsteoRADIOnekrose des Unterkiefers (ORN) – bei der seit Jahrzehnten erfolgreich das Marx 30/10 HBO-Protokoll angewandt wird, ist die Datenlage für den HBO Einsatz bei MRONJ bisher nicht befriedigend erforscht. Es handelt sich um ein neues Krankheitsbild welches ausgesprochen multifaktoriell ist und durch neue Medikamente hervorgerufen wird. Es zeichnet sich ab, dass keine einzelne Behandlungsmodalität  sie gezielt heilen wird. Klinisch scheint die HBO eine nützliche Ergänzung der ONJ-Behandlung zu sein, insbesondere bei schwereren Fällen. Die HBO als Adjuvanz zur Chirurgie könnte in Zukunft vielleicht auch weiter durch plättchenreichen Plasma ergänzt werden.

Die bisher durchgeführten Studien sind viele Fallserien mit positiven Ergebnissen zur Unterstützung bei der Ausheilung.

Eine randomisiert kontrolliert Klinische Studie (RCT mit 46 Patienten) von Freiberger 2012 hat die HBO als Teil einer multimodalen Therapie in schweren Fällen empfohlen, in denen eine tief liegende Weichteilinfektion oder refraktäre Osteomyelitis vorliegt. Eine Schmerzreduktion und eine Verbesserung des Quality-of-Life Index konnte gezeigt werden. “Sie wird die Heilung beschleunigen, Schmerzen und Schwellungen rasch verringern und dazu beitragen, eine weitere Verschlechterung der Lebensqualität zu verhindern. Dies ist in Anbetracht der Tatsache, dass die HBO bekanntermaßen Ödeme und Entzündungen verringert, die mikrobielle Abtötung verstärkt und die Vaskulogenese der Stammzellmobilisierung und die Gewebereparatur in anderen Wunden auslöst, vorhersehbar. Oberflächliche und weniger komplexe ONJ-Läsionen können spontan heilen, wenn sie ordnungsgemäß debridiert werden und die Infektion mit geeigneten Antibiotika behandelt wird.”

Andere Studien kommen tendenziell zu dem Ergebnis, dass das Absetzen von BP, die adjuvante HBO, Antibiose und chirugische Sanierung am erfolgsversprechenstens sind. Die MRONJ ensteht stets multifaktoriell, ist jedoch behandelbar und besonders  fortgeschrittene Ausprägungen können sich mit intensiver multimodaler Therapie verbessern.

Empfohlen werden 15-30 HBO Sitzungen, notwendige chirurgische Sanierungen sollten nach etwa 15 Sitzungen erfolgen.

Kostenübernahme

Während gesetzlich versicherte häufige keine Kostenerstattung bekommen, ist die Kostenübernahme durch Privatversicherer bestätigt:

“Die hyperbare Sauerstofftherapie (Druckkammerbehandlung) ist eine etablierte alternative Methode zur Behandlung einer aseptischen Knochennekrose, die sich in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt hat wie die schulmedizinisch anerkannte Behandlung dieser Erkrankung… Es liegt daher eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vor, deren Kosten eine PKV zu erstatten hat. (OLG Stuttgart, 22.09.2011, AZ: 7 U 39/11, Entscheidungsjahr: 2011)”